Tamamlayıcı Sigortası Kapsamı
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; sigortalının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından alacağı sağlık hizmetleri için ödeyeceği fark ücretlerini ürün özel ve genel şartları kapsamında karşılayan bir poliçedir.
Tamamlayıcı Sağlık Poliçesini,T.C. sınırları dahilinde ikamet eden SGK tarafından kapsam altında olan 15 günlük-55 yaş arasındaki kişiler satın alabilir.
Hastaneye gittiğinizde, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 98. Maddesi gereğince ,sigortalıların yükümlü olduğu katılım payı dışında bir ücret ödemezsiniz.
Bu poliçeyi satın alan sigortalı, sadece SGK ile anlaşmalı özel bir hastaneyi kullanabilir, SGK ile anlaşmalı hastanede sigortalının işlemlerini gerçekleştiren doktorun da SGK ile anlaşmalı olması gerekir.
Tedavisi talep edilen rahatsızlığın ,poliçe özel şartları ve genel sağlık sigortası şartlarına uygun olması şarttır.
Sigortalının kesintisiz 3 yıl boyunca Tamamlayıcı Sağlık sigortasını devam ettirmesi halinde, 3 yıl sonunda sigortalının sağlık durumu esas alınarak tamamlayıcı sağlık sigortalarında Ömür Boyu Yenileme garantisi için değerlendirilir. Ömür Boyu Yenileme garantisi hakkı kazanıldıktan sonra, sigortalı/sigorta ettiren talebi olmadıkça ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü teminat kapsamı daraltılmaz, teminat limitleri düşürülmez, sigortalı katılım payları artırılmaz, sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarda sigortalı aleyhine değişiklik yapılmaz, bu hakkı kazandıktan sonra çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü hastalık ek primi veya istisna uygulanmaz, tazminat ek primi uygulanmaz.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teminatları
Yatarak Tedavi Teminatı;
Yatarak tedaviler, aşağıda belirtilen teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde sınırsız ve %100 olarak karşılanmaktadır.
1. Cerrahi ve dahili yatışlar
2. Yoğun bakım
3. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz
4. Koroner Anjiyografi
5. Küçük müdahale giderleri
6. Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi giderleri
Ayakta Tedavi Teminatı;
Ayakta tedaviler, aşağıda belirtilen teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde yılda 10 vaka ile sınırlı olup %100 olarak karşılanmaktadır.
1. Doktor Muayene*
2. Laboratuvar hizmetleri
3. Görüntüleme ve tanı yöntemleri
4. İleri tanı yöntemleri
5. Fizik tedavi giderleri
* 2-3-4-5 no’lu maddelerde yer alan teminatlar SGK kuralı gereği tek başlarına kullanılamaz, doktor muayene ile kullanılma zorunluluğu vardır. Bu konu devlet hastanesinde dahi böyledir.
Vaka örneği: Herhangi bir ağrı nedeniyle dahiliye muayenesine giden bir hastaya Dr. Kan tahlilleri ve beraberinde MR verir. Bunların hepsi 1 vakadır.
Tamamlayan Sağlık Sigortası Teminat Dışı Kalan Haller
Teminat Dışı Kalan Haller
• Poliçe öncesine dayalı rahatsızlıklar
• İlaç (AT)
• Doğum giderleri
• Diş Tedavi giderleri
• Gözdeki kırılma kusurları
• Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri
• Kısırlık tedavisi
• Her türlü estetik ameliyatlar
• Mide küçültme ameliyatları
• Skolyoz Ameliyatı
• Septum deviasyonu ve Konka Hipertrofisi
• Sünnet
• Doğuştan gelen hastalıklar
• Genel şartlara konu olan maddeler
• Anlaşmasız kurumlarda yapılan harcamalar
• SGK tarafından karşılanmayan işlemler
Ürün özel şartların belirtilen hastalık ve komplikasyonları ile ilgili müdahale ve yatarak tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay süre ile kapsam dışındadır.
3 ay süre ile kapsam dışında olan rahatsızlıklar nelerdir?
Her türlü kanser ve kalp hastalıkları, kronik böbrek rahatsızlıkları ve diyaliz, üriner sistemin taşlı hastalıkları, prostat hastalıkları, Her türlü disk hernisi (bel fıtığı, boyun fıtığı vb.), diz cerrahisi (menisküs, kondromalazi, bağ rüptürleri vb.), omuz cerrahisi (habitüel omuz çıkığı, rotator cuff yırtığı, impingement sendromu vb.), omurga cerrahisi ve artroskopik cerrahi işlemleri, endoskopik işlemler, Her türlü fıtık (kasık fıtığı, mide fıtığı vb.), safra kesesi hastalıkları, safra yolu hastalıkları, katarakt, glokom ve tiroit hastalıkları, pilonidal sinüs, tonsillit ,geniz eti ,sinüzit ve orta kulak cerrahisi / Myom, yumurtalık, meme ve rahim hastalıkları, endometriozis, sistosel, rektosel ve prolapsus uteri ( rahim sarkması), varis (özefagus varisleri dahil), hidrosel, spermatosel, Organ yetmezlikleri, organ nakilleri